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Le plus grand défi du XXIe siècle en matière de santé - et nous en savons si peu

En à peine plus d’une génération, nous sommes passés d’un monde où les maladies infectieuses constituaient le principal problème de santé à un monde dans lequel les maladies chroniques multiples et l’invalidité constituaient la principale menace. Les conséquences pour nos systèmes de santé sont énormes, mais non seulement sont-ils extrêmement mal équipés pour faire face à la situation; nous sommes confrontés à un manque effrayant de preuves sur la manière dont ils doivent être adaptés. Si nous ne répondons pas rapidement à cette lacune en matière de preuves, nous ne pourrons pas créer de systèmes de santé capables de fournir les soins complets dont les patients ont désespérément besoin.

Que savons-nous?

Les populations vieillissent; entre 2015 et 2050, la proportion de personnes âgées de plus de 60 ans devrait presque doubler pour atteindre environ 2,1 milliards. En conséquence, beaucoup plus de personnes souffrent simultanément de plusieurs maladies - un phénomène appelé multimorbidité. En Australie, un quart de la population vit avec plus d’une maladie de longue durée et environ 15% d’entre eux ont au moins trois maladies chroniques.

Notre compréhension de la multimorbidité provient en grande partie des pays à revenu élevé, où elle est la norme plutôt que l’exception en matière de soins primaires. Le nombre de personnes touchées augmente rapidement après l'âge de 65 ans, mais touche également de manière disproportionnée les pauvres et les personnes vulnérables. Les coûts financiers associés à cela sont énormes; Aux États-Unis, environ 70% des dépenses de santé sont consacrées à des personnes atteintes de deux maladies chroniques ou plus.

Des tendances similaires risquent de se produire dans les pays à revenu faible ou intermédiaire. Dans une étude instantanée réalisée au Ghana, au Mexique et dans quatre autres pays, environ 50% des personnes de plus de 60 ans étaient atteintes de deux maladies chroniques ou plus. Mais ces pays se distinguent par le fait que ces changements se produisent dans le contexte actuel de maladies infectieuses, de problèmes de santé maternelle et infantile et de conditions nutritionnelles, ce qui alourdit davantage les systèmes de santé déjà fragiles ou émergents.

Il est clair que la multimorbidité n’est pas simplement un problème pour les économies développées, c’est un problème de santé mondial énorme et urgent.

Que ne savons-nous pas?

Malgré l'ampleur et l'urgence de ce problème mondial, nous manquons de données fiables, en particulier pour les jeunes adultes et les pays en développement.

Nous ne savons pas pourquoi différentes conditions semblent se regrouper chez les patients; certains d'entre eux partagent des facteurs de risque communs, mais d'autres ne semblent pas liés et nécessitent même des traitements discordants. Quel est le fardeau des différents groupes? Quel est leur impact relatif sur le handicap et la qualité de vie? Et quels sont les facteurs de risque modifiables pour ces grappes?

Nous savons également très peu de choses sur l'efficacité des services de santé pour traiter plusieurs maladies chroniques chez une même personne. La plupart des systèmes de santé dans le monde sont conçus autour d'une seule condition ou d'un seul corps, avec une sous-spécialisation croissante des professionnels de la santé au cours des dernières décennies. Le Dr Richard Smith, ancien rédacteur en chef du British Medical Journal, a observé de manière mémorable: «Les médecins et les patients vont dans des directions opposées… Les patients souffrent de plus en plus de maladies multiples, tandis que les médecins se spécialisent non seulement dans les systèmes d'organes, mais dans certaines parties d'organes."

Non seulement cela, mais la recherche qui guide les soins de santé exclut souvent les personnes atteintes de multiples maladies chroniques, limitant potentiellement son applicabilité à un nombre toujours plus réduit de personnes.

La nécessité de repenser radicalement

Nous devons faire face à cette tension entre complexité croissante et sous-spécialisation avec le besoin de nos patients d’une approche plus globale. Nous devons repenser radicalement nos systèmes de santé. Mais nous ne pouvons pas repenser les systèmes si nous ne comprenons pas complètement le problème. La seule façon de changer consiste à mieux comprendre le phénomène auquel nous sommes confrontés. Nous ne pourrons y parvenir que grâce à un effort concerté des chercheurs, des organismes de financement et des gouvernements.

Le rapport de l’Académie des sciences médicales du Royaume-Uni intitulé Multimorbidité: une priorité de la recherche en santé mondiale définit un certain nombre de priorités essentielles. Ceux-ci inclus:

· Normaliser les définitions et les systèmes de classification de la multimorbidité;

· Détecter les tendances et les modèles de multimorbidité, y compris les groupes les plus lourdement touchés;

· Identifier les facteurs de risque pour les grappes les plus courantes et les stratégies pour les prévenir;

· Explorer les stratégies permettant de mieux gérer les patients présentant une multimorbidité, y compris la manière dont les systèmes de santé peuvent être réorganisés pour faciliter cela.

Dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, nous avons la possibilité d'éviter une sous-spécialisation excessive et de concevoir des systèmes mieux structurés pour faire face à la multimorbidité. Un exemple pourrait être les cliniques de maladies chroniques intégrées pour des combinaisons d’affections telles que le diabète et la tuberculose. Ces cliniques donneraient également l’occasion de dépister d’autres maladies chroniques courantes.

Comprendre le point de vue de nos patients, ainsi que celui des prestataires de soins de santé, sera crucial; notamment parce que la multimorbidité augmente les exigences en matière de soins, tout en réduisant la capacité des individus à gérer eux-mêmes leurs soins.

Avec une meilleure compréhension des interactions complexes entre différentes maladies chroniques, nous pourrions concevoir des systèmes qui exploitent les opportunités de prise en charge de maladies coexistantes. Ce n'est qu'en apprenant à comprendre les causes et les conséquences du raz-de-marée multimorbidité auquel nous sommes confrontés que nous pourrons réagir efficacement et faire la transition vers des systèmes de santé davantage centrés sur la personne et caractérisés par des soins de grande valeur, intégrés et généralistes.

Le professeur Stephen MacMahon est directeur principal du George Institute for Global Health et professeur de santé mondiale ainsi que chercheur principal Oxford Martin à l'Université d'Oxford. Il est également président du groupe de travail sur la multimorbidité de l'Académie des sciences médicales.

Le Dr Brendon Neuen est un registraire médical à l'hôpital Royal Prince Alfred en Australie et un doctorant au George Institute for Global Health.

Et ensuite?

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